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■お買い物内容
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| 商品名1 |
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個数: |
金額: |
| 商品名2 |
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個数: |
金額: |
| 商品名3 |
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個数: |
金額: |
| 商品名4 |
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個数: |
金額: |
| 配送希望日 |
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ご指定いただく場合は
1週間程度の余裕を持ってお願いします |
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■お客様情報
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ふ り が な
お名前 |
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| ご住所 |
〒
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| E-mail |
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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■お支払いについて |
| お支払方法 |
□ 代金引き換え
□
クレジットカード
(FAX注文の場合は、代金引き換えとクレジットカードのどちらかになります。○を付けてください。カード支払いの方は、カード情報を記入ください▼)
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カード名 |
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| □VISA |
□MASTER |
□JCB |
□ニコス |
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| □ミリオン |
□DC |
□ダイナース |
□クレディセゾン |
□UC |
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カード名義人(ローマ字) |
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クレジットご登録の電話番号 |
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有効期限、カード番号 |
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有効期限
□□/□□ (月/年)
カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
-- ご意見などございましたら、プリントアウト後にお書き下さい。--
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承り後、確認の通知を・電子メール・電話・ファックス(希望するものに○をつけてください)にて送らせていただきます。確認の通知は、3日(ほとんど翌日)以内に必ず送りますのでご希望の方法をお書きください。通知がこない場合はFAX番号などの間違いが考えられます。
カード会社の指導により、カード会社に登録されている住所・電話番号等とお客様が入力された情報が異なる場合、確認のご連絡をさせていただく場合があります。
ご注文は、楷書でしっかりとお書き下さい。
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